Doi profesori americani, Bruce Wampold și Zac Imel, răspund la întrebarea ”Ce știm despre psihoterapie?” într-o carte publicată în 2015, despre care am amintit într-un articol mai vechi. Un rezumat al ideilor din carte poate fi lecturat de la sursă. Dacă îți e simpatic blogul (poate și autorul?), poți afla rezumatul în cele ce urmează. L-am preluat aici însoțit de comentariile mele.
Este eficientă psihoterapia? Per ansamblu, psihoterapia e remarcabil de eficientă. Păcat că e un serviciu cu prețuri prohibitive pentru foarte mulți oameni – efectul pervers al formărilor exagerat de costisitoare, fiind și exagerat de cronofage. Formatorii, care de obicei sunt și profesori universitari, ocolind, desigur, orice conflict de interese, ce se vede de pe Lună, au creat o industrie a certificărilor via asociații private (și nu doar în psihoterapie).
Revenind, efectele psihoterapiei sunt mai puternice ca efectele unor practici medicale, cum ar fi vaccinul antigripal, multe intervenții în cardiologie și tratamentele pentru astm. Atenție! Să nu le potrivești greșit, că n-ar fi prima oară când scriu și oamenii altceva pricep. Mea culpa, așa că nu crede că poți înlocui vaccinul sau altă procedură medicală cu psihoterapia! (Sau tăiatul sub limbă). Dar, le poți înlocui cu spiriduși, mai precis, terapia ELF. Da, cu spiriduși ai voie și nu glumesc. Poți gugăli și descoperi că spiridușii sau elfii lucrează terapeutic și fac concurență neloială tuturor profesioniștilor cumsecade.
Mai mult, psihoterapia e cel puțin la fel de eficientă ca medicația pentru majoritatea tulburărilor mentale, dar fără efectele adverse. De asemenea, psihoterapia duce la efecte mai durabile decât medicația, adică nu apar recăderi (în gol) după finalizarea terapiei.
Totuși, odată ce o considerăm la nivel local și individual, psihoterapiile variază mult în efectele lor, iar variația depinde de foarte mulți factori, unii subtili și invizibili (de ex, vibrațiile celor doi, karma și altele). Să vedem.
Terapeuții în practică obțin rezultate comparabile cu cele obținute de terapeuții participanți în testele controlat-randomizate. Ba chiar, obțin rezultatele în mai puține sesiuni. Avem o comparație ce include testele realizate pe anumite metode, iar majoritatea lor sunt din peisajul extins cognitiv și comportamental, care include de multă vreme și intervenții mindfulness, ba chiar și intervenții experiențiale, adică centrate pe experiența din ”aici și acum”.
Unii pacienți progresează mai lent, în timp ce alții mai rapid, dar într-o estimare agregată, aceștia nu ajung la cantități impresionante de ședințe (media e de 7 la 9 sesiuni). Citeam că Oliver Sacks, celebrul neurolog dar și omul (motociclist pasionat!) care a adus știința creierului aproape de oameni, a urmat sesiuni de psihanaliză mai mult de douăzeci de ani. Asta e o excepție. Fără dubiu, ajută să te auzi vorbind prin aceea că îți pui în ordine gândurile și, eventual, te menții pe un curs valoros al vieții, iar alegerile tale pot beneficia de reflecția profundă. Fără a fi psihanalist (echivalent cu dogmatic), mă consider norocos, deoarece sunt bântuit sistematic de câțiva oameni cu aure deosebite, pe care îi asist psihologic de peste un an sau chiar doi. ”Ce au aceștia în comun?”, mă întreb și îmi veni în pripă un răspuns. Cred că nota lor comună stă în dorința de a crește psihologic și spiritual. Mai precis, de a deveni oameni mai buni. Așa am ocazia să cresc la rândul meu și să devin un om mai bun. La suflet, da, mulțumesc.
Terapeuții variază în eficiență. Unii terapeuți obțin cu clienții lor rezultate mai bune decât alți terapeuți, atât în testele clinice, cât și în practică. Îmi vine să întreb: ce condiții ajută la eficiența unora dintre ei? Dacă un terapeut cunoaște aceste condiții și le-ar satisface, ne putem aștepta ca eficiența lui să crească? Sau să fie și o contribuție ereditară? Mă gândesc, după cum umblă vorba, că sunt unii cu talent. Îmi place vorba cu talentul când îmi amintesc de bunică-mea care ajuta femeile din sat printr-un fel de hipnoză (”era ca o poezie”, îmi zicea pe când eram student) ca să afle de bărbații lor plecați pe front. Să-ți spun „poezia”? Secret profesional.
Factori precum alianța lucrativă, empatia, expectațiile, psihoeducația asupra problemei ori tulburării și alți ”factori comuni” sunt robust corelați cu beneficiile unei terapii. Acei terapeuți care pot forma alianțe cu multe tipologii de clienți dețin abilități interpersonale sofisticate. Și ca să vezi ironie, exact acești terapeuți se îngrijorează vizavi de eficiența lor și fac eforturi deliberate să-și îmbunătățească practica (de ex, să-și dezvolte abilitățile interpersonale ca să poate preveni renunțarea). Ei sunt aceia care obțin cu clienții lor cele mai bune rezultate.
Să mai comentez despre acei terapeuți care anulează, amână sau uită de ședințe?
Să mai amintesc de ceilalți terapeuți care întârzie la ședințe, țin clienții în așteptare sau în ședințe care depășesc ora încheierii, adică nu-și respectă orele stabilite?
Să mai amintesc de aceia care țin lecții moralizatoare, sunt sfătoși și dogmatici totodată sau care tac pasiv, fiind fericiți când clienții trăncănesc verzi și uscate?
Și mai sunt aceia de care nu mai scapi. Sunt ca ciulinii (sau lipitorile). Te sună, îți scriu de mai multe ori sms-uri și emailuri, îți explică cât de important și ce urmări spectaculoase apar dacă vei continua terapia lor extraordinară (și evident validată științific!).
Să-ți pomenesc și de aceia care intră în multiple roluri cu clienții lor? Da, despre unii care sunt și profesori, și terapeuți ori formatori pentru clienții lor care sunt simultan studenți. Sau despre ceilalți care fac afaceri, cumetrii și combinații amoroase cu pacientele și clienții lor?
Te asigur că acești terapeuți, dacă îi întrebi, îți pot veni cu raționalizări din cele mai creative pentru indisciplina din practica lor. Sfatul meu e să te ferești de ei, deoarece indisciplina sugerează pe de-o parte, un demers terapeutic nestructurat, iar pe de alta, o personalitate… hm, să-i zicem, capricioasă.
Și un alt factor care contribuie la rezultate mai bune e monitorizarea progresului, dar realizată împreună cu clientul. Monitorizarea reduce rata renunțării la terapie prin aceea că oferă evidențe. Cu cât aceste evidențe sunt mai specifice și eventual măsurabile, cu atât crește aderența la terapie.
Dacă până aici știm cu certitudine, acum urmează ceea ce știm… oarecum, adică descreștem gradul de certitudine. Și încep cu afirmația care poate părea supărătoare pentru meseriașii și formatorii din domeniu, mai ales pentru aceia absorbiți de propriul narcisism. Da, poți râde cu tumbe, dar psihoterapia e o meserie, ca oricare alta, ce nu duce lipsă de uscături pe principiul nu există pădure fără uscături. Păcat că proporția pare inversată.
Urmează, deci, un enunț scandalos, care poate provoca apoplexie la mulți meseriași, mă gândesc la aceia prezumțioși sau preocupați de reputație și nu de binele omului. Am rugămintea să fie citit ori amintit într-un grup de formare la un master de profil, dar nu fără ”Tatăl nostru” și trei cruci mari înainte (cu limba) sau niște meditație cu boluri tibetane pentru lepădarea leului, ptiu, că mi-a luat-o gura pe dinainte!, eului, da, lepădarea eului.
Terapeuții nu devin mai buni odată cu timpul și experiența. Ai amuțit? Pe durata carierei profesionale, în medie, se pare că terapeuții nu devin mai buni meseriași, dacă îmbunătățirea înseamnă ”să obțină mai bune rezultate cu clienții lor”. Nu înseamnă că nu pot deveni mai buni la suflet. Sau, în alte cuvinte, terapeutul cu experiență ar putea să se îngrijească de virtutea înțelepciunii, ieșind din sfera psihologiei clinice. Și dacă iese din această sferă, atunci unde intră? Evident, într-o lume mai bună.
Carevasăzică, comparând un meseriaș cu 20 de ani experiență și care încasează două, trei caragiale per session cu unul mai tânăr, mai puțin experimentat și care încasează un caragiale singurel, nu avem diferențe?! Adică, nu obține dumnealui (dumneaei), expertul, rezultate mai bune decât novicele? Hai sictir, ce aiureală! Parcă aud cum strigă cu indignare puzderia de formatori și supervizori. Zici că urmează să-l cobori pe supervizorul tău pe planeta Pământ?
Dar, șezi blând și nu-mi sări la beregată, că faci o eroare de raționament. Aplici o medie statistică la un caz particular. Nu știm cum e în cazul meseriașului nostru cu douăzeci de ani de experiență. ”Nu știm” e cel mai înțelept răspuns. În schimb, ceea ce știm e că beneficiile ”mai bune” nu depind, în medie, după cum se crede, de experiența terapeutului.
Ca să ai în vedere contextul enunțului scandalos, trebuie să știi (1) că scala de estimare din studii e focalizată pe competențe specifice unei abordări și mai puțin pe competențe legate de factori comuni. Și (2) clienții au o influență asupra cât de competent pare să fie un terapeut. De exemplu, clienții agresivi interpersonal (ambele genuri) dau impresia că terapeutul e incompetent.
Am auzit de unii terapeuți care dorm cu manualul terapiei sub pernă. Ba chiar știu de câțiva care și-au îndosariat zeci și zeci de tehnici preluate din diverse metode. Mai sunt și unii care participă cu obstinație la multe cursuri formative. Ei se instruiesc din nou și din nou în tehnici și metode, abordări și conceptualizări. Tind să cred că ei neglijează ceea ce e fundamental oricărei practici de ajutor:
abilități de dialog terapeutic dar pe fondul unor atribute de personalitate ca blândețea și compasiunea.
Dacă terapeutul nu e dispus, de la bun început, să se ajute pe sine, nu știu cum poate oferi grijă și sprijin unui alt om.
Obsesia unor meseriași cu formarea și tehnica, pe care am observat-o în multe ocazii, mă face să bănuiesc o anxietate de performanță ori perfecționism și ambiție. Dar poate se mai potolesc dacă află că
aderența la protocolul tratamentului nu e legată de beneficii.
Terapeuții care fac terapie conform cu protocolul nu obțin mai bune rezultate decât aceia care nu urmează protocolul. Vai de mine! Ba chiar dimpotrivă, terapeuții care țin musai să urmeze protocolul, indiferent de răspunsul clientului, ajung la rezultate mai slabe. Mai citește o dată. În schimb, acei terapeuți care oferă în mod flexibil o terapie ajung la rezultate mai bune.
Dar, protocolul e una și nestructurarea ședinței o alta. Terapiile nestructurate sunt mai puțin eficiente ca terapiile care în care terapeutul și clientul acestuia lucrează împreună prin acțiuni deliberate asupra problemelor aduse în discuție (nu, nu ale terapeutului, Sfinte Sisoie!). Terapeuții care oferă terapii nestructurate nu sunt capabili să ofere clientei o explicație pentru suferința sa și nu reușesc să-i explice cum funcționează terapia pe acea problemă a ei. Apare astfel confuzia sau ambiguitatea demersului care va duce la împuierea capului cu aiureli, fără vreo schimbare reală în acțiunile dumneaei. Iar dacă apare totuși vreo schimbare, e mai probabil să fie datorată unor factori circumstanțiali.
Am ajuns la ideile ce rămân deschise dezbaterii. Unii pretind că anumite terapii sunt mai eficace decât altele. Majoritatea crede că CBT e superior altor terapii. Efectele din meta-analize sunt mici și limitate la simptomele considerate de CBT, dar care lipsesc adesea din metodele de comparație. Și nu există diferențe între terapii vizavi de alte probleme sau dificultăți, cum ar fi calitatea vieții, bunăstare personală și funcționarea psihologică generală.
Într-o terapie cu suport empiric (validat științific) există ingrediente specifice metodei care funcționează, dar mai există și ingrediente nespecifice. Acestea pot apărea la o varietate largă de metode (teoria factorilor comuni). Dacă dai deoparte ingredientele specifice, terapiile continuă să ofere rezultate comparabile cu CBT-ul. De ce așa? Se pare că datorită contribuției factorilor comuni. De aceea, spre exemplu, o terapie psihanalitică (de tip interpersonal, nu freudian) sau o terapie rogersiană ar putea duce la beneficii pe anumite simptome. Acolo unde sunt prezenți factorii comuni, multe alte abordări pot oferi beneficii clienților.
Totuși, dacă o terapie poate duce la beneficii doar prin factori comuni, atunci cum diferă de alte relații umane de ajutor? Nu mai diferă. Terapeutic devine, astfel, și dacă te dezvălui cu onestitate față de o prietenă, care e capabilă să te asculte non-critic și să interacționeze empatic. Dacă nu e, merită câteodată să-ți închiriezi unul… dar cu ceva experiență de viață examinată cu atenție.